Neke češće respiratorne infekcije dječje dobi

Prije nego prijeđemo na konkretne bolesti, osjećam potrebu naglasiti jednu stvar: 90% respiratornih infekcija a osobito u dječjoj dobi uzrokovano je virusima, i protiv njih nema specifičnog lijeka. Tako ću najprije opisati nekoliko bolesti uzrokovanih virusima.

Prehlada

Obična prehlada je akutan virusima uzrokovana upala sluznice nosa koja katkad zahvaća i ždrijelo. U pravilu kod obične prehlade temperatura nije povišena, i nema poremećaja općeg stanja, a glavni su simptomi hunjavica, kihanje, začepljenost nosa i osjećaj suhoće u ždrijelu. Odrasli u prosjeku obole 3-5 puta godišnje, a djeca i desetak puta.

Uzročnici su najrazličitiji respiratorni virusi, najčešće iz porodica rhinovirusa i coronavirusa. Kod doraslih i djelimično imunih i drugi virusi kao što su adenovirusi i virusi parainfluence uzrokuju prehladu, dok kod djece obično uzrokuju nešto teže bolesti.

Inkubacija je kratka, obično 1-3 dana, nakon čega nastupa klasična slika bolesti, s hunjavicom, curenjem bistrog sadržaja iz nosa, pečenjem očiju i ponekad peckanjem u ždrijelu. Na kraju bolesti odljušti se epitel iz nosa i gornjeg dijela ždrijela, te sekret u nosu poprima mutan i gušći izgled. Ovo nije znak bakterijske infekcije! Zbog otoka ždrijelne sluznice može doći do zatvaranja Eustahijeve tube, osjećaja pritiska u ušima i nagluhosti, kaoja je prolazna.

Lako se prenosi s čovjeka na čovjeka, putem kapljica, dodira ili predmate kontaminiranih respiratornim sekretima. Pogoduju joj prilike gdje se više ljudi nalazi u zatvorenim prostorima, te je zato česta u studenata, učenika, vojnika i djece vrtićke dobi.

U pravilu je samoizlječiva, traje 3-5 dana i ne ostavlja imunitet, te se zato od prehlade može oboljeti vleiki broj puta i to je zasigurno najčešća bolest čovječanstva.

Usprkos vom bezazlenom tijelu, jedan je od najčešćih uzroka izostanaka s posla, iz škole, kao i nepotrebnog prepisivanja antibiotika.

Komplikacije su rijetke, i najčešće se radi o bakterijskim superinfekcijama. Od njih sinusitis se javlja u oko 0.5% slučajeva, a upala srednjeg uha u oko 2%.

Febrilni respiratorni katar

Možda vam ovaj pojam zvuči nepoznato, ali to je ispravan medicinski naziv za ono što obično zovemo 'viroza', 'teža prehlada' ili 'nekakva gripa', mada je prava gripa nešto sasvim drugo, što ćemo kasnije vidjeti.

Febrilni respiratorni katar je prvenstveno virusna infekcija gornjih dišnih putova koja se očituje simptomima od strane gornjih dišnih putova uz povišenje tjelesne temperature i druge opće sumptome. Uzročnici su virusi u pravilu jače virulencije nego oni koji uzrokuju običnu prehladu. Najčešće su to virusi parainfluence, adenovirusi, a u djece čest je respiratorni sincicijski virus (RSV). U sasvim male djece i ljudi smanjene otpornosti i uzročnici obične prehlade mogu uzrokovati ovakvu bolest. Također u obzir dolaze, mada rijetko, i nevirusni uzročnici kao što su Mycoplasma pneumoniae i Chlamidia pneumoniae. U ljetnim mjesecima sličnu sliku mogu uzrokovati enterovirusi.

Za širenje ovih virusa važi većina stvari koje su spomenute kod obične prehlade. Prvensteno u zimsl+kim mjesecima javljaju se RSV i virusi parainfluence, dok se adenovirusi mogu javiti tijekom cijele godine, a enterovirusi ljeti.

Upalni proces je lokaliziran u gornjem dijelu respiratornog sustava-sluznica nosa i ždrijela. Simptomi su slični bez obzira na uzročnike, uglavnom je to kataralna upala s produkcijom sluzi, a rijetko se mogu javiti teža oštećenja tkiva, poglavito u male djece i kod infekcija RSV.

Sindrom febrilnog respiratornog katara obuhvaća više bolesti, što ovisi koliko o uzročniku toliko i o domaćinu. Nabrojat ću ovdje najvažnije među njima.

1) akutna respiratorna bolest- nakon kratke inkubacije javlja se stanje slično gripi s tim da su respiratorni simptomi prisutni odmah od početka bolesti, a to su hunjavica, pečenje u grlu te eventualno oskudan kašalj, uz povišenu temperaturu. Bolest je blaža od prave gripe, trajanje kraće a komplikacije rjeđe. Teži oblici se javljaju kod male djece uzrokovani RSV, a kod starije djece i odraslih uz infekciju adenovirusima.

2) virusna angina- javlja se naglo, grloboljom, povišenom temperaturom, i za razliku od streptokokne angine uvijek postoje znakovi zahvaćanja gornjeg respiratornog sustava- curenje i začepljenost nosa, promuklost, konjunktivitis. U ždrijelu nema gnojne sekrecije, nego sluz, slznica je crvena i bolna. Limfni čvorovi vrata mogu biti otečeni, ali u pravilu nisu tako bolni kao kod streptokokne angine. Adenovirusne infekcije mogu simulirati gnojnu anginu pojavom 'čepova' u tonzilama, a neki enterovirusi uzrokuju herpanginu- s pojavom mjehurića i kasnije afta na ždrijelnim lukovima, prvenstveno ljeti.

Također za razliku od streptokokne angine broj leukocita u krvnoj slici je u pravilu normalan ili lagano povišen u slučaju adenoviroze.

3) faringokonjunktivalna groznica- ovo je najčešća ljetna manifestacija adenovirusne infekcije, obično se javlja epidemijski a često nakon kupanja u bazenima. Očituje se ovišenom temperaturom, upalom ždrijela, otokom limfnih čvorova na vratu te jednostranim ili obostranim konjunktivitisom.

4) Opstruktivni laringotraheobronhitis odnosno krup. Isključivo je bolest male djece, do treće ili četvrte godine života. Praćen je znakovima zahvaćanja larinksa- promuklim kašljem poput laveža, otežanim i čujnim disanjem, promuklošću i povišrenom temperaturom. Usprkos dramatičnoj slici, najčešće prolazi bez posljedica. Uzročnici su prvenstveno RSV i virusi parainfluence, ali mogu biti i drugi respiratorni virusi. Opsežnije o ovoj bolesti drugom prilikom.

U tijeku febrilnog respiratornog katara moguć je nastanak komplikacija, a to su prije svega sekundarne bakterijske infekcije u dišnom sustavu (otitis, sinusitis, pneumonija) ili bakterijemija. Komplikacije su češće u djece nego u odraslih. One se pojavljuju mnogo rjeđe nego u influenci, ali ipak češće nego pri običnoj prehladi

Laringitis

Akutni laringitis se javlja samostalno ili u sklopu drugih infekcija gornjeg respiratornog sustava. U pravilu je uzrokovan virusima, većinom istim koji uzrokuju i druge respiratorne infekcije (parainfluenza, rinovirusi, koronavirusi, adenovirusi, influenza). Očituje se pečenjem u grlu, zvonkim kašljem, promuklošću i gubitkom glasa, a obično ga prati i sekrecija iz nosa.
Javlja se u otprilike 5% svih respiratornih infekcija dječje dobi do pete godine života.
Liječenje je simptomatsko, i uključuje vlaženje zraka, mirovanje, poštedu glasa, a u težim slučajevima u djece primjenjuju se inhalacije racemičnog epinefrina (jedan oblik adrenalina) koje smanjuju otko sluznice te olakšavaju prolazak zraka kroz larinks. U principu je bezazlena bolest koja prolazi bez posljedica u roku nekoliko dana.

Akutni bonhitis

Akutni je bonhitis stanje uzrokovano kratkotrajnom upalom sluzince dušnika i bronha. U pravilu je uzrokovano virusima, i povezano s infekcijama gornjeg dijela respiratornog sustava. S obzirom da ne postoje jasne anatomske barijere koje bi odvajale gornji od donjeg resp sustava, nemoguće je odijeliti akutni bronhitis od infekcija GRS.
Najčešći su uzročnici respiratorni virusi, a rijetko je utzrokovan i drugim uzročnicima kao što su Mycoplasma pneumoniae u male djece te Bordetella pertussis i Chlamidia penumoniae u svim dobnim skupinama. Bakterije nemaju značajnu ulogu u akutnom bronhitisu, one mogu kolonizirati oštećenu sluznicu ili uzrokovato pogoršanje kroničnog bronhitisa.

Kašalj je vodeći simptom bronhitisa, pojavljuje se rano i razvija se tijekom bolesti. U početku je suh i nadražajan, a sljedećih dana postaje produktivan, najčešće s sluzavo-mutnim, a katkad i gnojnim ili sukrvavim iskašljajem. Akutni je bronhitis, dakle, febrilni respiratorni katar s pridruženim kašljem i pozitivnim auskultacijskim nalazom na plućima.
Temperatura i drugi opći simptomi ponajviše ovise o dobi bolesnika i uzročniku. U dječjoj dobi temperatura može biti vrlo visoka i redovito je povišena. U odrasloj dobi prvenstveno adenovitrusi i virusi influence uzrokuju viskou temperaturu, dok kod bronhitisa uzrokovanih drugim uzročnicima ona uopće ne mora biti povišena.
Na plućima se mogu čuti specifični zvučni fenomeni koji upućuju na bronhitis. Rentgenska snimka pluća je uredna, što omogućuje razlikovanje akutnog bronhitisa od pneumonije.

Liječenje je u opravilu simptomatsko, usmjereno na suzbijanje kašlja i skidanje povišene temperature. Antibiotici u pravilu nemaju mjesta u liječenju akutnog bronhitisa. Na žalost, liječnici primarne zdravstvene zaštite često ne razlikuju akutni bronhitis od pneumonije, ili (u odraslih) egzacerbacija kroničnog bronhitisa. To je jedan od najčešćih razloga za nepotrebno propisivanje antibiotika. Istraživanja su pokazala da se antibiotici u nekim zemljama propišu za čak dvije trećine akutnih bronhitisa.
U akutnom se bronhitisu kašalj i ostali znakovi bolesti povlače u roku od tri tjedna. Dulje trajanje kašlja zahtijeva detaljnu pulmološku i ev. infektološku obradu.

Akutni laringotraheobronhitis (krup) i spazmodički laringotraheobronhitis (pseudokrup)

Akutni laringotraheobronhitis odnosno krup je virusna infekcija gornjeg i donjeg dijela respiratornog sustava tijekom koje se zbog upale sluznice subglotične regije larinksa javlja karakterističnotežano disanje, prilikom udaha. Obolijevaju uglavnom djeca, pri čemu dob, spol, nedefinirana predispozicija djeteta i tip virusa utječu na osjetljivost za razvoj bolesti i žestinu njezinih manifestacija.

Nekada se naziv krup koristio za difteričnu infekciju larinksa, no kako je difterija praktično istrijebljena, danas se taj naziv uglavnom koristi za virusni laringotraheobronhitis. Većina djece prebole ovu bolest samo jednom u djetinjstvu, mada se sa istim uzročnicima susretnu mnogo puta. Kod neke djece, međutim, svaka virusna respiratorna infekcija u dobi do 5 godina očituje se kao krup, koji tada zovemo spazmodički krup ili pseudokrup. Epizodu spazmodičkog krupa nije moguće ni klinički ni etiološki razlikovati od pojedinačne atake laringotraheobronhitisa.

Krup najčešće uzrokuju virusi parainfluence, rjeđe RSV, a vrlo rijetko virusi influence, adenovirusi i M. pneumoniae. U eri prije cijepljenja čest uzročnik krupa bio je virus ospica, kada je do 20% oboljelih imalo i sliku krupa, a intubacija je bila potrebna u 17-22% njih.
Najčešće se ova bolest javlja između 3 mjeseca i 3 godine života, a učestalost varira, ovisno o epidemijskim godinama od 7 do 14/1000 djece navedene dobi.

Većina djece s krupom ima znakove infekcije gornjih respiratornih putova (sekrecija iz nosa, crvenilo i pečenje u grlu, kašalj) i povišenu temperaturu bar jedan do nekoliko dana prije početka krupa. Ako su virusi influence i parainfluence uzročnici bolesti, postoji tendencija vrlo visokoj temperaturi, a ako je RSV uzročnik, tendencija umjerenom povišenju temperature, katkad i afebrilnosti. Početak krupa obilježavaju pojava promuklosti i suhog lavežnog kašlja, često naglo noću uz brz razvoj ubrzanog disanja i inspiratornog stridora (zvuk poput struganja pri udisanju). Dijete često sjedi u krevetu nagnuto naprijed, koristi se pomoćnom respiratornom muskulaturom i uz stridor uvlači meka tkiva grudnog koša.

Fluktuirajući tijek je karakterističan za krup. Stanje djeteta može se značajno poboljšati ili pogoršati unutar jednog sata. Najčešće je stanje djeteta ujutro bolje, no navečer se često ponovno pogorša. Prosječno trajanje bolesti iznosi 3 – 4 dana, no može biti i duže.
Laboratorijski nalazi: vrijednosti sedimentacije eritrocita i broja leukocita i diferencijalna krvna slika većinom su u granicama normale osim u teškim slučajevima kada ukupan broj leukocita i broj nezrelih neutrofila mogu biti povećani.
U težim oblicima, obično hospitaliziranim nađu se snižene vrijednosti kisika u krvi, te rjeđe povišenje CO2.

Iz za sada nepoznatih razloga, krup je češći i teži u muške nego u ženske djece. Jedan od razloga mogu biti razlike u otporu zračnih putova u muške i ženske djece.

U neke djece postoji predispozicija za ponavljanje epizoda krupa. U njih se svaka virusna respiratorna infekcija, neovisno o vrsti uzročnika očituje kao krup, koji u tom slučaju nosi naziv spazmodički krup ili pseudokrup. Taj osobit oblik kliničkog očitovanja akutne virusne respiratorne infekcije posljedica je njihove sklonosti alergijama ili hiperreaktivnosti zračnih putova. Najčešće imaju pozitivnu alergološku anamnezu, pozitivne alergološke intradermalne testove i nisku koncentraciju serumskih IgA. Zbog virusne etiologije spazmodičkog pseudokrupa svaka pojedina epizoda se klinički ni po čemu ne razlikuje od laringotraheobronhitisa, koji se pojavljuje samo jedanput.

Liječenje krupa je simptomatsko. Nekada se velika važnost pridavala ovlaživanju zraka, no danas se zna da čestice vode ne dopiru dovoljno duboko u dišne putove da bi imale ikakvog utjecaja. Dapače, pokazalo se da hladan i suh zrak bolje smanjuje otpor u dišnim putovima, nego vlažan i topao. To se vidi iz toga što se često simptomi krupa smanje nakon iznošenja djeteta na hladan noćni zrak.
U liječenju se primjenjuju inhalacije racemičnog epinefrina koji prolazno smanjuje edem sluznice i olakšava disanje, adjelovanje mu traje nekoliko sati. Primjenjuju se i kortikosteroidi u malim dozama, u bolničkim uvjetima intravenozno a ambulantno inhalacijom. Imaju sporije ali dulje djelovanje od epinefrina.

Kod neke djece ove mjere ne mogu spriječiti zamor dišne muskulature, te je potrebna intubacija i umjetna ventilacija. U prosjelu trajanje intubacije je 88 sati, a komplikacije 1.6%
Sekundarne bakterijske infekcije javljaju se vrlo rijetko tako da preventivno davanje antibiotika nije opravdano.

Bronhiolitis

Bronhiolitis je akutna infekcija donjeg dijela respiratornog sustava, u pravilu virusne prirode i najčešće se javlja u dojenčadi i djece do dvije godine života. U pravilu je virusnog uzroka i vjerojatno je najteža respiratorna infekcija uzrokovana virusima u djece.

Najčešći uzročnik je respiratorni sincicijski virus (RSV), u tijeku epidemije često ga uzrokuju virusi influence, a rjeđe i drugi respiratorni virusi, te enterovirusi a vlro rijetko Mycoplasma pneumoniae. U pravilu se javlja u hladnom dijelu godine, a sporadično se može javiti i cijele godine.

Bolest obično započinje uvodnimr razdobljem koje podsjeća na običnu prehladu, i može trajati do 7 dana, a najčešće nakon 2-3 dana boelsti dolazi do naglog pogoršanja koje se očituje pogoršavanjem kašlja, ubrzanim disanjem, pospanošću, uvlačenjem nosnih krila i mekih tkiva grudnog koša pri disanju a može se javiti i cijanoza, odnosno modro obojena koža uslijed nedostatka kisika. U 10-30% djece javlja se i upala srednjeg uha, a u nešto manjem postptku može se razviti proljev. Povraćanje uslijed kašlja je relativno često, te uz visoku temperatru može pridonijeti dehidraciji djeteta.

Bronhiolitis je teška bolest i u pravilu se liječi u bolnici. Primjenjuju se bronhodilatatori (npr. Ventolin), kortikosteroidi, nadoknada tekućine i kisik. U određenom postptku djece dolazi do iscrpljenja dišne muskulature i zatajenja disanja te je potrebna intubacija i mehanička ventilacija (strojno disanje). Rijetko su djeca intubirana dulje od 72 sata. Bolest u pravilu traje 3-7 dana, a oporavak je dug i traje nekoliko tjedana.

Gotovo 75% djece hospitalizirane zbog bronhiolitisa u idućih dvije godine dobija česte, akasnije sve rjeđe napade bronhospazma. Vjerojatnost je direktno povezana s težinom bolesti. Smatra se da manji dio ove djece ima sklonost alergijama a veći dio prirođeno oštećenje plućne funkcije koje u odrasloj dobi može voditi kroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća.